국내 보험사는 실손의료보험 중복가입자의 미지급 의료비를 즉시 지급하라
불탄의 촛불누리/의료 교육 복지 : 2015. 11. 2. 20:05
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11월 2일, '금융소비자연맹'(금소연)은 보도자료를 통해 "'금융감독원'(금감원)이 보험사들이 2010년부터 5년간 실손보험 중복가입자에게 지급해야 할 자기부담금(10-20%)을 지급하지 않은 것을 보험사가 미지급자를 찾아 지급하도록 지시했으나, 보험사는 '금감원' 지침을 받은 사실이 없다며 현재까지 지급을 거절하고 있다"고 밝혔습니다.
실제 '금감원'은 지난 8월 25일자 보도자료를 통해 보험회사들이 2009년10월 이후 실손의료보험 중복가입자에게 지급하지 않은 자기부담금 상당액에 대해서는 약관의 '작성자불이익원칙'에 따라 가입자(수익자)에게 보험사가 먼저 미지급금 현황을 파악한 후 가입자를 찾아서 지급하도록 권고한 바 있습니다.
'금감원'이 배포한 2015.08.25. 보도자료 중 이와 관련된 내용은 다음과 같습니다.
1-3 중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준 명확화
▶ 현황 :
실손의료보험 중복가입자에게 보험금 지급시 자기부담금 10%를 공제하고 지급하는지 여부에 대한 지급기준이 불명확
- 이에 따라, 보험회사들은 표준화 실손의료보험의 도입(‘09.10월) 취지* 등을 감안하여 중복가입자에게도 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급 → 지급기준 등이 불명확한 상황에서 보험회사들이 자기부담금 10% 공제 후 보험금을 지급함에 따라 논란 소지
* 실손의료보험 가입자의 의료이용량 증가에 따른 건강보험 재정악화 등을 우려하여 실제손해액의 일부는 가입자가 부담하도록 함
▶ 개선 :
지금까지 미지급한 자기부담금을 지급토록 권고하고, 앞으로는 자기부담금 공제 후 지급하는 것으로 약관 개정
- 약관상 명확하게 자기부담금 10% 공제 규정이 없는 상태에서, 보험회사들이 ‘09.10월 이후 실손의료보험 중복가입자에게 지급하지 않은 자기부담금 상당액에 대해서는 약관의 “작성자불이익원칙*”에 따라 가입자(수익자)에게 가급적 신속히 지급**토록 권고
* 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석되어야 함
** ‘09.10월 이후 표준화된 상품간 중복계약을 대상으로 보험회사가 먼저 미지급금 현황을 파악한 후 가입자를 찾아서 지급하도록 권고
- 아울러, 자기부담금 도입취지 등을 고려하여 앞으로는 실손의료보험 중복가입자에 대해서도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 약관에 명확히 규정(금년중 표준약관 개정 추진)
이해를 돕기 위한 사례 한 가지를 다음과 같이 소개토록 하겠습니다.
※ 사례 :
의왕사는 김모씨는 언론보도를 통해 실손보험 중복가입자가 자기부담금을 돌려주기로 했다는 기사를 보고 H해상과 D화재에 미지급을 청구하였으나 보험사는 그런 지침을 금감원으로부터 받은 적이 없어 지급할 수 없다며,민원으로 접수라고 하였다. 김씨는 금융감독원에 언론에 나온 것을 문의하였으나 이에 대한 자세한 답변도 없이 민원을 제기하라고 응답하였다. 김씨는 금감원이 지급하라고 언론에 보도자료까지 내놓고 무책임하게 민원을 제기하란다며 황당해 하였다. 이후 H해상은 자기부담금을 지급하였다.
끝으로 '금소연'은 “실손의료보험 중복가입자 자기부담금 미지급이 문제가 되자 보도자료를 통해 지급지시 했으나 보험사는 물론이고 금감원도 잘 몰라 민원 제기하라고 한 것은 여전히 뒷북치는 모습을 보여주고 있는 것으로 빠른 시일내에 전수 조사해서 모두 지급하도록 해야 하며, 해당되는 중복가입자는 보험사에 청구해서 미지급된 자기부담금을 받아야 한다”고 강조했습니다.
실제 '금감원'은 지난 8월 25일자 보도자료를 통해 보험회사들이 2009년10월 이후 실손의료보험 중복가입자에게 지급하지 않은 자기부담금 상당액에 대해서는 약관의 '작성자불이익원칙'에 따라 가입자(수익자)에게 보험사가 먼저 미지급금 현황을 파악한 후 가입자를 찾아서 지급하도록 권고한 바 있습니다.
'금감원'이 배포한 2015.08.25. 보도자료 중 이와 관련된 내용은 다음과 같습니다.
1-3 중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준 명확화
▶ 현황 :
실손의료보험 중복가입자에게 보험금 지급시 자기부담금 10%를 공제하고 지급하는지 여부에 대한 지급기준이 불명확
- 이에 따라, 보험회사들은 표준화 실손의료보험의 도입(‘09.10월) 취지* 등을 감안하여 중복가입자에게도 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급 → 지급기준 등이 불명확한 상황에서 보험회사들이 자기부담금 10% 공제 후 보험금을 지급함에 따라 논란 소지
* 실손의료보험 가입자의 의료이용량 증가에 따른 건강보험 재정악화 등을 우려하여 실제손해액의 일부는 가입자가 부담하도록 함
▶ 개선 :
지금까지 미지급한 자기부담금을 지급토록 권고하고, 앞으로는 자기부담금 공제 후 지급하는 것으로 약관 개정
- 약관상 명확하게 자기부담금 10% 공제 규정이 없는 상태에서, 보험회사들이 ‘09.10월 이후 실손의료보험 중복가입자에게 지급하지 않은 자기부담금 상당액에 대해서는 약관의 “작성자불이익원칙*”에 따라 가입자(수익자)에게 가급적 신속히 지급**토록 권고
* 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석되어야 함
** ‘09.10월 이후 표준화된 상품간 중복계약을 대상으로 보험회사가 먼저 미지급금 현황을 파악한 후 가입자를 찾아서 지급하도록 권고
- 아울러, 자기부담금 도입취지 등을 고려하여 앞으로는 실손의료보험 중복가입자에 대해서도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 약관에 명확히 규정(금년중 표준약관 개정 추진)
이해를 돕기 위한 사례 한 가지를 다음과 같이 소개토록 하겠습니다.
※ 사례 :
의왕사는 김모씨는 언론보도를 통해 실손보험 중복가입자가 자기부담금을 돌려주기로 했다는 기사를 보고 H해상과 D화재에 미지급을 청구하였으나 보험사는 그런 지침을 금감원으로부터 받은 적이 없어 지급할 수 없다며,민원으로 접수라고 하였다. 김씨는 금융감독원에 언론에 나온 것을 문의하였으나 이에 대한 자세한 답변도 없이 민원을 제기하라고 응답하였다. 김씨는 금감원이 지급하라고 언론에 보도자료까지 내놓고 무책임하게 민원을 제기하란다며 황당해 하였다. 이후 H해상은 자기부담금을 지급하였다.
끝으로 '금소연'은 “실손의료보험 중복가입자 자기부담금 미지급이 문제가 되자 보도자료를 통해 지급지시 했으나 보험사는 물론이고 금감원도 잘 몰라 민원 제기하라고 한 것은 여전히 뒷북치는 모습을 보여주고 있는 것으로 빠른 시일내에 전수 조사해서 모두 지급하도록 해야 하며, 해당되는 중복가입자는 보험사에 청구해서 미지급된 자기부담금을 받아야 한다”고 강조했습니다.
