2016 실손의료보험 표준약관 개정안-퇴출위기 맞은 나이롱환자들

10월 8일, 금융감독원이 예고한 '실손의료보험 표준약관 개정안'의 주요 내용은 "2016년부터 실손보험 가입자 중 의사의 소견과 무관하게 자의적으로 입원하는 경우 실손의료보험에서 보험금 지급이 제한"되며, "불필요하게 응급실을 이용하는 경우도 실손보험에서 보장 대상에서 제외"된다는 것으로 요약할 수 있습니다. 다만, 일부 정신질환과 관련해서는 실손보험의 보장범위에 포함시키겠다고.

또한, '실손의료보험 표준약관 개정안'에는 "의사소견과 무관하게 자의적으로 입원하면 실손보험 적용이 되지 않는다는 점을 명확히 규정"하고 있는데, 물론 이같은 조치가 있는 이유에는 통원치료가 가능하다는 의사 판단에도 불구하고 입원을 자처함으로써 실손보험을 악용하고 있는 '나이롱환자'에게 철퇴를 가하겠다는 뜻을 밝힌 것으로 이해할 수 있겠습니다.

그도 그럴 것이 현행 '실손의료보험 표준약관'에서는 "피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우"에만 보장에서 제외토록 하고 있을 뿐만 아니라, "응급실을 이용할 필요가 없는 비응급환자가 전국의 43개 대형 종합병원(상급 종합병원) 응급실을 이용할 때"에 발생하는 비용도 보장되지 않으니까요.

또한, 지금까지는 비응급환자가 상급종합병원의 응급실을 이용할 때 발생하는 응급의료관리료(6만 원 내외)를 환자가 전액 부담토록 하는 국민건강보험과는 달리 실손보험(의료실비보험)이 보장해주고 있다는 것도 하나의 요인이라 할 수 있겠습니다.

뿐만 아니라, 이번 '실손의료보험 표준약관 개정안'에는 일부 정신질환의 경우(치료목적이 확인 가능한 정신질환 중 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애, 정신분열병, 기분장애 등)도 추가된다고 하니 눈여겨볼 일입니다.

끝으로 이번 '실손의료보험 표준약관 개정안'과 관련, 개정사항에 대해서는 보험업감독업무시행세칙을 개정 예고하고 이해관계자들의 의견을 수렴을 거쳐 최종안을 확정, 2016년 1월부터 시행할 예정이라고 하니 관심을 갖고 지켜봐야 하겠습니다. [ ▶ 의료실비보험·실손보험 비교·추천· 견적서비스 ]

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